Bulletin d'inscription

* CHAMPS OBLIGATOIRES

1. Coordonnées pour correspondance et liste des participants
Titre : Prof.  Dr.
* Civilité : M.      Mme     Mlle
* Prénom :
* Nom :
* Activité professionnelle: Médecin Non-médecin
Libérale Publique Mixte
* Spécialité principale :
* Spécialité secondaire :
Service :
Société / Établissement :
* Adresse 1 :
Adresse 2 :
* Code postal :
* Ville :
Cedex :
* Pays :
* Téléphone :
Mobile :
Fax :
* Email :
2. Inscription aux 5es Assises de Sexologie du jeudi 22 au dimanche 25 mars 2012
  Paiement avant
le 19/02/2012		 Paiement après
le 19/02/2012
 
Membre AIHUS / SFSC 260 € 310 €
Non membre AIHUS / SFSC 320 € 370 €
Etudiant (1) 220 € 250 €
Non médecin 220 € 250 €
Formation continue (2) 430 € 550 €
 

Merci de préciser à quelle(s) société(s) savante(s) vous appartenez :

AIHUS SFSC Autres :

 (1) Pour bénéficier de ce tarif, vous devez obligatoirement envoyer une copie de votre carte d'étudiant ou carte de scolarité à : info@assises-sexologie.com. 

 (2) Droits d’inscription dans le cas d’une prise en charge par la formation continue. 

N° organismes formateurs :
AIHUS : 91300318330 - SFSC : 11753563575

N° d'agréments :
AIHUS-FMC : 100 341 - SFSC par le CNFMC : 100 251

Les droits d'inscription incluent
  • la participation à la session d’enseignement du DIU du jeudi 22 mars 2012 de 14h à 19h
  • la participation au programme scientifique du jeudi 22 mars au dimanche 25 mars 2012
  • les documents des Assises : livre des résumés, liste des participants, liste des exposants
  • le cocktail de bienvenue du jeudi 22 mars 2012
  • les déjeuners des vendredi 23 et samedi 24 mars 2012
  • les 5 pauses café
  • l’accès à l’exposition scientifique
Paiement (cliquer ici pour accéder aux conditions de paiement)
Annulation (cliquer ici pour accéder aux conditions d'annulation)
3. Inscription pour la seule session d'enseignement du DIU de Sexologie du jeudi 22 mars 2012, 14h/19h

À remplir uniquement par les personnes qui ne participent pas aux 3 autres journées des 5es Assises de Sexologie 2012.

 

 
* Etudiants DIU : Gratuit
 

Nom de la faculté d'inscription au DIU :

*

L'inscription comprend
  • la participation à la session d'enseignement du DIU du jeudi 22 mars 2012 de 14h à 19h
  • une pause café
4. Inscription ateliers du jeudi 22 mars 2012 de 10h00 à 12h30

Les ateliers seront maintenus en fonction d'un nombre minimum de 20 participants.

Le descriptif de leur contenu peut être consulté et téléchargé en cliquant sur chacun des titres ci-dessous.

Merci de bien vouloir sélectionner 2 choix par ordre de préférence parmi les 9 ateliers proposés.

* Je souhaite participer à un atelier ? Oui Non

Droits d'inscription : 40 euros

  1er choix 2e choix
Atelier 1 :
Atelier 2 :
Atelier 3 :
Atelier 4 :
Atelier 5 :
Atelier 6 :
Atelier 7 :
Atelier 8 :
Atelier 9 :
5. Inscription restauration

Jeudi 22 mars - 19h30
Cocktail de bienvenue (inclus) Participera
Ne participera pas
Vendredi 23 mars - 12h15
Déjeuner (inclus)  Participera 
Ne participera pas
Samedi 24 mars - 12h30
Déjeuner (inclus) Participera
Ne participera pas
Samedi 24 mars - 20h30

Dîner des Assises participant (70 €)

 

Participera
Ne participera pas

Dîner des Assises : nombre d'accompagnant(s)

x 70 €
6. Réservation hôtelière
Liste des hôtels sélectionnés

Les prix mentionnés ci-dessous s’entendent par chambre, par nuit et incluent : le petit déjeuner continental, les services hôtel et les taxes (TVA et taxe de séjour).

Compte tenu des conditions imposées par les hôtels, nous vous invitons vivement à réserver votre hébergement dès que possible et avant le 29 février 2012.
Passée cette date, nous ne pourrons satisfaire votre demande qu'en fonction des disponibilités.

Attention! Les tarifs indiqués sont sous réserve de la hausse du taux de TVA de 5,5 à 7% prévue à compter de janvier 2012.

Cliquer ici pour télécharger le plan de situation des hôtels

JE SOUHAITE EFFECTUER UNE RÉSERVATION HÔTELIÈRE

7. Règlement (paiement sécurisé) *
Paiement par

Carte de crédit
 

(paiement sécurisé)
secured

Chèque bancaire
 

Merci d’envoyer votre chèque (en euros et payable en France) à l’ordre de : AVC / Assises Sexologie 2012.

Virement bancaire
 

Merci de mentionner, lors de votre paiement, le nom du congrès (Assises Sexologie 2012) ainsi que les nom et prénom du participant ou le numéro de facture.
  rib

Bon de commande
 

(accepté uniquement pour les organismes ou institutions français)

En cas de difficultés, merci de contacter AVC, secrétariat administratif de Assises Sexologie 2012.

Merci d'envoyer le bon de commande par fax au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par email à info@assises-sexologie.com
Indiquez avec ce bon de commande le nom du congrès (Assises Sexologie 2012), le numéro de réservation et les nom et prénom du participant.
8. Facturation
Adresse de facturation (si différente de l'adresse ci-dessus)
Service :
Établissement / Société :
* Adresse 1 :
Adresse 2 :
* Code postal :
* Ville :
Cedex :
* Pays :

Commentaires :

9. Transports
Avion

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Train
 Je désire recevoir un fichet de réduction SNCF
(valable uniquement en France métropolitaine)
Mode de transport utilisé pour se rendre aux Assises *
Train
Avion
Voiture